Lex Maria-anmälan på grund av feltolkning vid övervakning av tvillingfödsel

Publicerad 9 januari 2018

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se
Stäng

Skicka E-post till Landstinget Dalarna

Fyll i alla fält markerade med *.

Vi kan tyvärr inte besvara/handlägga medicinska frågor eller tidbokningar via denna e-postadress utan vi måste hänvisa till 1177 Vårdguidens e-tjänster.

Under en komplicerad tvillingförlossning feltolkas fosterpulsen för den andra tvillingen. Nu gör Landstinget Dalarna en lex Maria-anmälan på grund av det inträffade.

Hösten 2017 kommer en gravid kvinna till Kvinnokliniken i Falun för igångsättning av en tvillingförlossning. 

Det första barnet som föds övervakas med en liten elektrod på huvudet (skalpelektrod) som göra att det går att följa hjärtfrekvensen. Det tar sedan ytterligare cirka 40 minuter innan det andra barnet är fött och förlossningen blir under detta skede mer komplicerad.

Moderkakan har släppt redan innan det andra barnet är fött. Det innebär att man inte lyckas övervaka det andra barnets hjärtfrekvens med skalpelektrod, utan fortsätter istället med yttre fosterljudsregistrering vilket visar normala hjärtljud. När barnet väl är fött är det mycket medtaget. Det visar sig att det under den senare delen av förlossningen är mammans puls som registrerats med den yttre fosterljudsregistreringen och som felaktigt tolkats som en fosterpuls, trots att fosterpuls saknats.

På grund av barnets kritiska tillstånd så överförs vården till Uppsala akademiska sjukhus, men barnets liv går inte att rädda.

– Kliniken har fört en intern diskussion om handläggning i det ovanliga fall, där den första tvillingens moderkaka tydligt släpper innan den andra tvillingen är född. Ytterligare skärpta rutiner har nu införts för övervakning vid tvillingförlossning, säger Helena Hellström, chefläkare vid Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom