Lex Maria-anmälan om fördröjd diagnos

Publicerad 8 mars 2017

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan med anledning av en fördröjd diagnos då 46-årig kvinna insjuknade med huvudvärk och svaghet i höger kroppshalva.

I februari 2016 söker den 46-åriga kvinnan vård vid akuten på Falu lasarett på grund av huvudvärk, svaghet i höger kroppshalva och svårigheter att prata. Jourläkaren misstänker bland annat dissektion i halsens blodkärl (= blod tränger in mellan lagren i blodkärlsväggen och kan leda till proppbildning på kärlväggens såryta med risk att de lossnar och sticker iväg till hjärnans kärl) och föreslår att göra en särskild röntgen av halskärlen. Röntgenläkaren kontaktar Jourläkaren för att diskutera val av undersökning. Här har läkarna olika uppfattning och Jourläkaren avstår från undersökningen av halskärlen. Det utförs en skiktröntgen av huvudet som uppges i det första preliminära svaret vara helt normal. Kvinnan läggs in för observation på Neurologisk avdelning och får börja med lätt blodförtunnande och blodfettssänkande medicinering.

Dagen efter utförs en Magnetkameraundersökning av hjärnan som visar blodproppar. Samma dag görs en ultraljudsundersökning samt en skiktröntgen av halsens kärl, där man ser en dissektion högt upp i halsens kärl på vänster sida. Falu lasarett tar då direkt kontakt med Akademiska sjukhuset i Uppsala för att avgöra om operation är aktuellt, men det har gått för lång tid sedan kvinnan blev sjuk för att en operation ska vara meningsfull. Kvinnan har idag bestående skador efter insjuknandet med bland annat gång-/talsvårigheter.

I Landstinget Dalarnas internutredning konstateras att den diskussion som fördes mellan jour- och röntgenläkaren i det akuta skedet inte har genomförts på ett givande sätt. Vid eftergranskning av den första skiktröntgen av hjärnan så ser man diskreta tecken på blodproppar trots att den preliminärt uppgavs vara normal.

- Detta sammantaget kan ha medfört en viss fördröjning av diagnos, vilket är allvarligt, även om vi inte vet om en operation skulle ha medfört en annan utgång för kvinnan. Det är också allvarligt att det brister i kommunikationen mellan olika enheter inom vården, något som förstås inte ska förekomma, säger Helena Hellström, chefläkare Landstinget Dalarna.

- Det är två kliniker som har olika uppfattningar om förloppet kring denna händelse, varför vi väljer att göra en Lex Maria-anmälan för extern granskning av situationen. Allt för att undvika att liknande händelser uppstår igen, avslutar Helena Hellström.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.