Lex Maria-anmälan med anledning av missad fraktur

Publicerad 14 december 2017

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Femåring fick ögonmuskelbesvär efter en fallolycka, då en fraktur förmodligen inte upptäcktes i tid.

Det var den fjärde september förra året som en då femårig pojke kom in till akuten på Avesta lasarett efter en fallolycka. Han hade slagit i huvudet efter att ha ramlat från en två meter hög klätterställning. Pojken växlade i medvetandegrad och man noterade att höger öga var lätt felställt.

En skiktröntgen visade på en möjlig liten ansamling av blod på hjärnans yta under skallbenet. Han förflyttades till Falu lasarett och blev inlagd på barnkliniken för observation. Kontroller genomfördes utan anmärkning och patienten fick gå hem dagen därpå.

Två veckor senare var pojken på 6-årskontroll på Familjecentralen. Där framkom det att han såg dubbelt sedan fallet och hade svårt att följa fingret med blicken. Tre dagar senare vid bedömning på ögonkliniken visade det sig att patienten hade en fraktur i skelettet i ögonhålan på vänster sida vilket påverkade hans ögonmuskler. En eftergranskning visade att frakturen syntes även på den skiktröntgen som gjorts i Avesta, dock hade man på remissen endast frågat efter blödning och inte skelettskador.

Patienten opererades på öronkliniken, men då var det troligen försent. Det borde ha skett direkt i anslutning till skadan. Ytterligare en operation genomförs, den här gången i Uppsala, men utan förbättring. Pojken har nu kvarstående ögonmuskelbesvär.

– Eftersom pojken har fått en kvarstående skada i ögonmuskler som också påverkar seendet, så väljer vi att göra en lex Maria, säger Helena Hellström chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso‐ och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.