​Landstinget Dalarna gör en lex Maria-anmälan då ett riskbarn inte fått vaccin

Publicerad 6 december 2017

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se
Stäng

Skicka E-post till Landstinget Dalarna

Fyll i alla fält markerade med *.

Vi kan tyvärr inte besvara/handlägga medicinska frågor eller tidbokningar via denna e-postadress utan vi måste hänvisa till 1177 Vårdguidens e-tjänster.

En pojke föddes mycket för tidigt med besvärliga komplikationer som följd. Vid utskrivningen skulle han ha vaccinerats mot förkylningsvirus RSV, men det missades. Kort därefter insjuknade han i RSV vilket ledde till ytterligare svåra komplikationer.

I slutet av 2016 föddes en pojke mycket för tidigt, med svåra komplikationer som följd i form av allvarliga infektioner, hjärnblödning, andnings- och ögonbesvär. Detta innebar lång vårdtid med behandling även i Uppsala. Vid utskrivning från sjukhuset missades att ge pojken vaccination mot förkylningsvirus RSV. Detta skulle ha gjorts för att förhindra allvarlig nedre luftvägsinfektion, då han bedöms som riskbarn.

Vid uppföljande kontroll två veckor senare noteras att pojken börjar bli förkyld. Han behöver också göra en akut ögonoperation. Ögonbedömningen görs i Uppsala, men under tiden utvecklar han en lunginflammation och behöver intensivvård i respirator. Tillståndet är kritiskt med hjärt- och lungräddningsinsatser. Efter ytterligare försämring flyttas pojken till Stockholm för ECMO-behandling (innebär syresättning av blodet med en konstgjord lunga). Så småningom stabiliseras tillståndet och efter en månad skrivs han ut.

Pojken har nu en misstänkt hjärnskada där det i dagsläget är svårt att värdera om skadan är en följd av en hjärnblödning i samband med den för tidiga födelsen, eller om det finns ett samband med hjärt- och lungräddningsinsatserna i samband med vård på grund av RS-virus.

– Vi gör en lex Maria-anmälan av händelsen då pojken borde ha satts upp på listan för riskbarn i behov av Synagis, vaccination mot RS-virus, vilket inte gjordes. Dock är det svårt att veta om det finns ett orsakssamband. Åtgärder med bland annat tydligare rutiner har vidtagits för att undvika liknande händelser, säger Helena Hellström, chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.