Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan

Publicerad 25 oktober 2017

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Kvinna ådrog sig fraktur i nacken efter att ha ramlat från en pall. Nu gör Landstinget Dalarna en Lex Maria-anmälan för att se om skadan påverkats av och under förflyttningen.

Det var i maj 2015 som en kvinna i 80-årsåldern trampade snett och föll när hon skulle kliva på en pall för att komma upp i en våningssäng.
Hon slog i axlar och huvud, fick ont i nacken och blev liggande en till två timmar innan ambulansen larmades. Enligt uppgift satt patienten upp på golvet i ett väldigt trångt rum när ambulanspersonalen kom. Endast en personal kunde ta sig in i taget. Patienten förflyttas med lyft bakom rygg med korslagda armar (så kallade Rautek-grepp). I ambulansjournal noteras att patienten inte slagit i huvud eller nacke, inga frakturtecken. Bedöms som ett fall med skada axlar/nyckelben.
Kvinnan transporteras till Mora lasarett där man ser att patienten är slö och trött, att hon inte kan böja fingrarna eller orkar ha armarna upplyfta. Att hon inte heller kan lyfta benen, har inga knä-reflexer eller ingen känsel i höger ben. Dessutom är hon öm över halsens kotor.
Skiktröntgen av halsrygg visar en fraktur i nivå med sjätte och sjunde halskotan med påverkan på ryggmärgen, vilket orsakar försvagning i armar och ben. Kvinnan förflyttas till Akademiska sjukhuset i Uppsala för operation. Därefter en lång rehabiliteringsperiod där patienten återfått en del av styrkan i ben och armar.
– Vid misstanke om instabil skada med risk för påverkan på ryggmärgen så är det viktigt att immobilisera/fixera ryggen-halsryggen innan fortsatt transport för att minska skadans utbredning. I detta fall gjordes ingen neurologisk undersökning och heller ingen fixering av halsryggen inför avtransport. Förflyttningsförfarandet kan ha haft betydelse för skadans utbredning i detta fall. Därför gör vi en Lex Maria-anmälan, säger Helena Hellström, chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.