Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan på grund av missad cancerdiagnos

Publicerad 10 november 2017

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Ett tilläggssvar från röntgen missades då en äldre kvinna utreddes på Kvinnoklinken. Nu gör Landstinget Dalarna en Lex Maria-anmälan eftersom kvinnan återkom ett år senare med spridd cancersjukdom.

Under våren 2016 utreddes en äldre kvinna på Kvinnokliniken i Falun på grund av blödningar från underlivet. Det fanns misstanke om att orsaken kunde vara en cancersjukdom. Provtagning från livmoder visade på godartade förändringar. Skiktröntgen visade på smärre förändringar som tolkades som godartade, det fanns inte heller beskrivningar av några tumörer.

Sex dagar senare görs dcck ett tillägg till tidigare röntgensvar att det finns metastaser i bukhinnan. Detta tilläggssvar uppmärksammas inte av läkare. Först efter cirka 16 månader, när patienten har en spridd, obotbar tumörsjukdom så uppdagas att tillägget på röntgenutlåtandet missats:

– Med tanke på övrigt hälsotillstånd samt metastaser redan vid första skiktröntgen, så är det osäkert om cancersjukdomen varit botbar, men det var åtminstone i ett betydligt tidigare stadium. Vi gör nu en Lex Maria-anmälan, säger Helena Hellström, chefläkare Landstinget Dalarna.

Dialog har inletts med Röntgenavdelning för diskussion hur liknande händelse ska undvikas.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.