Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan efter att en patient avlidit

Publicerad 17 oktober 2017

Stäng

Kontakt

Landstinget Dalarna

Box 712 791 29 Falun 023-49 00 00 landstinget.dalarna@ltdalarna.se

Rutiner för omhändertagande och övervakning ses över efter att en 69-årig man avlidit efter sviterna av en fallskada.

En 69-årig man som är svag i höger sida efter en tidigare stroke, kommer in med ambulans till akutmottagningen efter att ha fallit i hemmet. Han har slagit i höger sida av bröstkorg samt rygg och är andningspåverkad.

Lungröntgen visar pneumothorax (hål på lungväggen, luft från lungan läcker ut i den säck som omger lungan). Mannen läggs in på kirurgisk vårdavdelning för observation.

Dagen därpå görs en ny lungröntgen som då visar att blod också läckt ut i lungsäcken (hemothorax). Patienten flyttas då till intensivvårdsavdelningen där man lägger ett så kallat sugdränage, en slang genom huden i bröstkorgen för att blodet ska kunna tömmas ut.

Ingreppet med att få dränaget på plats var tekniskt svårt på grund av flera olika faktorer. Blod töms ur sugdränaget, men ytterligare lungröntgen visar på kvarstående hemothorax. Diskussion förs om att eventuellt backa dränaget några centimeter, men efter samråd mellan kirurg och narkosläkare så beslutas att avvakta till nästa dag.

Mannen är i stabilt läge och får efter några timmar på intensivvårdsavdelning flytta tillbaka till kirurgisk vårdavdelning igen. På morgonen är patienten blek och orolig. Efter en timme hittas han livlös i sängen. Hjärtlarm utlöses och hjärt-lungräddning påbörjas. Patienten konstateras dock avliden.

– Detta fall har en mycket tråkig utgång, vilket gör att vi är angelägna om att det görs en extern granskning för att se om det finns något kring rutinerna i omhändertagandet och övervakningen av patienten som kan förbättras. Därför väljer vi att göra en Lex Maria-anmälan, säger Helena Hellström chefläkare Landstinget Dalarna

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.